(+994)55 790 01 09 info@bariatriya.az
78 1 1024×321

Bariatrik cərrahiyyənin tarixi

Bariatrik Cərrahiyyənin dünəni və bu günü. Bizi gələcəkdə bu sahədə nələr gözləyir ?

N.Y.Bayramov, T.İ.Ömərov, N..Zeynalov.

Azərbaycan Tibb Universiteti Cərrahi xəsstəliklər I kafedrası.Bakı.

ilk Məqalə

Abstrakt

Piylənmə xəstəliyinin ən effektiv müalicəsi sayılan bariatrik və ya arıqlatma cərrahiyyəsinin fundamental konsepsiyası mədə-bağırsaq sistemindən qida mənimsənilməsini azaltmaqdır ki,  bu da iki prinsipal yoldan birinin və ya hər ikisinin tətbiqi ilə həyəta keçirilir: bağırsaqdan sorulmanı azaltmaq (malabsorbtiv əməliyyatlar) və mədəni kiçiltmək (restriktiv əməliyyatlar).

Bariatrik cərrahiyyəni tarixi malbsorbtiv əməliyyatlarla başlamış, sonralar restriktiv və kombinasiyon əməliyyatlarla (restriktiv+malabsorbtiv) davam etmişdir. Malabsorbtiv əməliyyatlar yüksək arıqlatma effekti və antidiabetik təsir göstərsələr də, malabsorbtiv ağırlaşmalara səbəb ola bilirlər, restriktiv əməliyyatlar isə nizbətən az arıqlatma effekti göstərirlər. Ona görə də hazırda kombinasiyon üsulllara və mini-invaziv müdaxilələrə meyillik artmaqdadır.  Klinik nöqteyi-nəzərdən hazırda mövcud arıqlatma əməliyyatlarını 3 qrupda cəmləşdirmək olar: hazırda istifadə olunmayan köhnəlmiş (yeyuno-ileal yanyol, qastroplastika), hazırda geniş tətbiq olunan müasir (Ru-Y mədə yanyolu, vertikal qastrektomiya, tənzimlənən mədə kəməndi, duodenal yankeçmə ilə bilio-pankreatik yöndəyişmə, mini mədə yanyolu) və tətqiqat mərhələsində olan əməliyyatlar (intraqastrik balon, endoluminal vertikal qastroplastika, endoluminal qastrointestinal yanyol  və s.).

  

GİRİŞ

Bariatrik cərrahiyyə gənc sahə kimi keçən əsrin ortalarından inkişaf etməyə başlamışdır. Bu qısa müddət ərzində  çoxsaylı əməliyyat növləri işlənib hazırlanmış, sınaqdan keçirilmiş və bariatrik cərrahiyyənin fundamental prinsipi formalaşmışdır:  yüksək və davamlı çəki itkisi, minimal yan təsir. Lakin hələ də ideal hesab edilən əməliyyat tapmaq çətindir. Ona görə də bu sahədə tədiqiatlar və axtarışlar sürətlə davam etməkdədir.

ABŞ-da piylənmə  halları 60-cı illərdə əhalinin 12,8 %-ində rast gəlirdisə, 2003-cü ildə 31 %-ə çıxaraq  həndəsi silsilə ilə artmışdır. Bununla əlaqədar 1990-cı ildə 16000, 1995-ci ildə 20000 olan illik bariatrik əməliyyat sayı, 2003-cü ildə 103000, 2005-ci ildə 140000-ə çatmışdır. Hazırda təkcə ABŞ-da ildə 300000-dən çox bariatric əməliyat həyata keçməkdədir (ABŞ Boston Beynəlxalaq Bariatrik CərrhiyyəKkonqresi 2014). Bu göstəricilər son iyrimi ildə bariatrik cərrahiyyənin sürətli inkişafını göstərməkdədir.

Məqaləmizdə bariatrik cərrahiyyənin tarixinə kiçik ekskursiya etmək, bu gününə və gələcəyinə nəzər salmaqdır.

Bariatrik Cərrahiyyənin konsepsiyası

Piylənmə və ya köklük və ya  artıq çəki xəstəliyinin cərrahi müalicəsinin mahiyyəti mədə və ya nazik bağırsaqlarının böyük hissəsini həzm prosesindən çıxararaq qida maddələrinin mənimsənilməsini azaltmaq yolu ilə (qəbulunu və ya sorulmasını) çəkini azaltmaqdır. Arıqlatma məqsədi ilə aparılan əməliyyatlrı qida mənimlənilməsini azaltma mexanizmlərinə görə üç qrupda cəmləşdimək olar:  malabsorbtiv (sorulmanı azaldan), restriktif (qida qəbulunu məhdudlaşdıran) və müştərək (malabsorbtif-restriktif). Hazırki tədqiqatlar göstərir ki, bariatrk əməliyyatlarından sonra baş verən çəki itkisində əməliyyatların mexaniki effekti ilə yanaşı mədə-bağırsağın endokrin sistemində baş verən dəyişikliklərin də önəmli rolu vardır.
Malabsorbtiv əməliyyatların mahiyyəti nazik bağırsağın müəyyən hissəsini həzmdən kənarlaşdıraraq qida maddələrinin sorulma səthini azaltmaqdır. Bu məqsədlə aparılan əməliyyatlara yeyuno-ileal yanyol və bilio-pankreatik yöndəyişmə əməliyyatlarının müxtəlif modifikasiyalarını aid etmək olar.   Malabsorbtiv əməliyyatlar

Əməliyyat qruplarıƏməliyyatlar
Malabsobtiv əməliyyatlarYeyuno-ileal yanyol

Bilio-pankreatik yöndəyişmə

Duodenal kənarlaşdırma ilə bilio-pankreatik yöndəyişmə

Endoluminal qastro-intestinal yanyol
Restriktiv əməliyyatlarMədənin boruvari rezeksiyası

Qastroplastika

Qastroplikasiya

Mədə kəməndi (tənzimlənən və ya tənzimlənməyən)

Vertikal qastroplastika və kəməndləmə

Endoluminal gastroplastika
Qarışıq (malabsorbtiv və restriktiv) əməliyyatlarQastrik Ru yanyolu

Mini qastrik yanyol (omeqa yanyol)<10%

Yeyuno-ileal yanyol əməliyyatları1-4-278x1024

İlk arıqlatma əməliyyatları malabsorbtiv əməliyyatlardan başlamışdır və 1953-Minnesota Universitetindən Varco tərəfindən yeyuno-ileal yanyol həyata keçirilmişdir. Lakin bu əməliyyatın arılqma mexanizmi nazik bağırsaq seqmentlərinin absorbsiyadakı rolu ilə əlaqədar aparılan eksperimental tədqiqatların nəticələri 1954-cü ildə nəşr edildikdən sonra elmi cəhətdən əsaslandırılmışdır. Eksperimental tədqiqat göstərdi ki, nazik bağırsağın proskimal 50-70%-ni həzmdən kənarlaşdırdıqda ağır malabsorbsiya və arıqlama baş vermir, lakin distal 50%-ni kənarlaşdırdıqda yağların sorulması ciddi azalır və arıqlama baş verir. Eyni zamanda ilesekal qapağın saxlanılması distal rezeksiyaların malabsorbriv təsirini azaldır, proksimal rezeksiyaların nəticələrinə isə ciddi təsir etmir.  (An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg. 1954 Sep;140(3):439-48. KREMEN AJ, LINNER JH, NELSON CH.PMID: 13198079 [PubMed – indexed for MEDLINE]PMCID: PMC1609770Free PMC Article. Bu tədqiat nəticəsində arıqlatma üçün qalça bağırsağın və ilesekal bucağın həzmdən kənarlaşdırma konsepsiyası ortaya çıxdı.

Payne və yoldaşları 1963-cü ildə ilesekaldan  yan keçərək proksimal jejunumla köndələn çənbər bağırsaq arasında uc-yan anastomoz əməliyyatının nəticələrini nəşr etdilər. Bu əməliyyatlar sürətli çəki itkisinə yol açmaqla birlikdə, elektrolit disbalansı, nəzarət edilə bilməyən diareya və qaraciyər çatmazlığı kimi uzaq fəsadlar törətdiyi üçün yenidən qiymətləndirmək məcburiyyəti yarandı. Bu təcrübə ileo-sekal bucağın həzmdən kənarlaşdırılmasının ciddi fəsadlar törətdiyini ortaya çıxardı.

1965-ci ildə Sherman fəsasdları azaltmaq məqsədi ilə ileo-sekal bucağı qoruyaraq acı bağırsaqla distal qalça  bağırsaq arasında uc-yan anastomoz əməiyyatını tətbiq etmişdir. Daha sonra bu əməliyyat təkmilləşdirilmiş, efektiv arıqlama üçün 14 inch acı bağırsaq və 4 inch qalça bağırsaq istifadəsi standart arıqlatma əməliyyatı kimi tövsiyə olunmuşdur (14+4 inç əməliyyatı). Lakin bu əməliyyatdan sonra qidaların acı bağırsağın kənarlaşdırlan hissəsinə reflükü baş vermiş və xəstələrin 10%-indən çoxunda yetərli arıqlama baş verməmişdir. Ona görə də, ileal reflüksün qarşısını almaq üçün müxtəlif modifikasiyalar irəli sürülmşdür (ileal güdülün yoğun bağırsaqla, mədə ilə, öd kisəsi ilə anastomozu, antireflüks qapaqları və s). Yeyuno-ileostomiya əməliyyatı sürətli arıqlatmaya gətirib çıxarsa da bir çox malabsorbsiya fəsadları törətdiyi üçün tətbiqindən imtina edilməyə başladı. Bu təcrubə uzun bağırsaq  seqmentinin kor saxlanılmasının doğru olmadığını da ortaya çıxardı. Lakin, bu texnika mədə yanyol əməliyyatlarının (baypas) inkişafına təkan verdi.

 

Bilio-pankreatik yöndəyişmə (bilopancreatic diversion)

Yeyuno-ileal yanyol əməliyyatlarının mənfi nəticələrini nəzərə alaraq tədqiqatçılar “yeni nəsil ağırqlatma əməliyyatlarını” işləyib hazılamağa başladılar. Bu əməliyyatlarda ileo-sekal bucağı qoruma və bağırsağın heç bir seqmentinin həzmdən kənar saxlamamaq prinsipi tətbiq edilməyə başlanıldı. 1979-cu ildə Nicola Scopinaro biliopankreatik diversiya adlandırılan yeni malabsorbtiv əməliyyat təklif etdi. Bu əməliyyatda mədənin distal rezeksiyası edilir, 12bb güdülü bağlanır, nazik bağırsaqlar ilio-sekal bucaqdan 250 sm məsafədə kəsilir.

 

Sonra, nazik bağırsağın distal hissəsi (Roux qolu) mədə güdülünə, proksimal hissəsi (biliopankreatik qolu) isə ileosekal bucaqdan 50 sm məsafədə qalça bağırsağa anastomoz edilir. Nəticədə, qısa bir ortaq bağırsaq kanalı (50 sm) meydana gəlir. Bu əməliyyat həzm fermentlərinin qidalarl111a qarşılıqlı təsir müddətini azaldaraq, qidaların sorulma səthini azaldaraq və qidaların mədədən keçiş zamanını qısaldaraq çəki itkisinə gətirib çıxarır. Əməliyyatda mədə rezeskiyası olduğu üçün zəif də olsa restriktiv komponeneti da var.

 

1998-ci ildə Scopinaro və yoldaşları bu əməliyyata məruz qalan 2441 xəstənin 21 illik nəticələrini bildirmişdir. Əməliyyatdan 1 il sonra artıq çəkinin 75%-inin itirildiyi bildirilmiş və bu nəticənin uzun müddət davam etdiyi ortaya çıxmışdır. Bu əməliyyatdan sonra xəstələr çox qida qəbul etsələr belə çəkiləri artmamışdır.

Biliopankreatik yöndəyişmənin diareya, köp (qaz yaranması), anemiya, anastamoz xoraları, sümük demineralizasyası, dumping sindromu və anastomoz buraxması kimi ağırlaşmaları da ortaya çıxmış və yeni modifikasiyalarının işlənəməsinə təkan vermişdir.

 

RESTRİKTİV ƏMƏLİYYATLAR

Restriktiv əməliyyatların məqsədi mədə həcmini kiçildərək az miqdarda qida qəbulunu və çəki itkisini təmin etməkdir. Qidanın fizioloji keçiş yolu dəyişmədiyi üçün malabsorbtiv fəsadlar baş vermir. Bu qrup əməliyyatlara qastroplastikalar, qastroplikasiya, kəməndlənmə və vertikal rezeksiyalar aiddir.

Gastroplastka (gastoplasty)Qastroplastika əməliyyatının məahiyyyəti mədəni proksimal və dis88tal hissələrə ayırmaq və bu hissələr arasında dar keçiş kanalı (stoma) yaratmaqdır.  Qastroplastika əməliyyatının müxtəlif modifikasiyaları işlənib hazırlanmışdır. 1971-ci ildə Mason və Printen ilk horizontal gastroplastika əməliyyatını həyata keçirdilər: mədə kiçik əyrilik tərəfdən hissəvi kəsilərək bir-biri ilə kiçik kanalla birləşən kiçik yuxarı və böyük aşağı hissələrə bölünür. Bu əməliyyatdan sonra çəki itkisi qənaətbəxş olmamışdır ki, bunun mədə hissələrini birləşdirən kanalın vaxt keçdikcə genişlənməsi ilə əlaqəli olduğu ehtimal edilmişdir. 1977-ci ildə Gomez kanalı Dacron torla ilə gücləndirmiş, lakin bu həddindən artıq fibroz və mədə obstrüksiyasına gətirib çıxarmışdır. Daha sonra, Dacron tor polipropilen tikişlərlə əvəz edilmişdir.  Təəssüf ki, bu da mədə divarında tikiş eroziyasına və fəsadlara  yol açmışdır. 1979-cu ildə Pace və yoldaşları ikitərəfli horizontal qastroplastikanı (mədə həm kiçik, həm də böyük əyrilik tərəfdən kəsilir, yuxarı və aşağı hissələri birləşdirən kanal ortada qalır) təklif etmişlər.

Kiçik əyrilikdə əzələ qatının daha qalın olduğu və dilatasiya ehtimalının az olması fikrinə əsaslanaraq 1978-ci ildə Long qastroplastikanı mədə dibi tərəfindən aparmış və birləşdirici kanalı kiçik əyrilik  tərəfində yaratmşdır. Eyni il Laws tikiş tutmazlığı ağırlaşmasını azaltmaq üçün polipropilen tikiş yerinə silastik halqa istifadə etmişdir. Bunu 1980-ci ildə əllə tikiş qoyulan Waynne-Jones vertikal gastroplastika modifikasiyası əvəz etmişdir. 1980-ci ildə Mason vertikal band gastroplastikasnı təklif etmişdir: kişik əyrilik tərəfindəki birləşdirci kanal Marlex kəmədnlə güçləndirilmişdir. Bu əməliyyat təxminən 10 il vertikal gastroplastika üçün qızıl standart olmuşdur. 1993-cü ildə Chua və Mendiola ilk müvəffəqiyyətli laparoskopik gastroplastikanı  reallaşdırmışdır. 1996-cı ildə Champion mədə dibinin rezeksiyası ilə laparoskopik vertikal band gastroplastikasını təqdim etmişdir.

Gastroplastikanın nisbətən sadə  əməliyyat olmasına və malabsorbtiv ağırlaşmaların az rast gəlməsi kimi müsbət cəhətlərinə baxmayaraq, arıqlatma effektinin zəif və müvəqqəti olması, ağırlaşma halllarının yüksək olması kimi (20-60%) ciddi çatışmayan cəhətləri ortaya çıxdı. Tədqiqatlar göstərdi ki, priksimal hissənin həcmi, keçiş kanalının ölçüsü və qidalanma tərzi qastroplastika əməliyyatlarının arıqlatma effektinə  təsir göstərən ən önəmli amillərdir. Zaman ərzində prokimal hissənin və ya stomanın genişlənməsi restriktiv təsiri azaldır. Digər tərəfdən yüksək kalorili duru və yumşaq qidalara davam edən xəstələrdə bu əməliyyat adətən effektsiz olur. Bunlarla yanaşı keçid kanalının strikturu (5%), tikiş buraxması, reflüks və s. kimi ağırlaşmalar da az rast gəlmir. Bu kimi əksik cəhətlərinə görə qastroplastika hazırda “köhnəlmiş və nadir tətbiq edilən” bariatrik əməliyyatlar hesab olunur.

Mədə kəməndi (gastric banding)

Mədə kəməndi ən az invaziv bariatrik əməliyyatdır, xalq arasında mədə qandalı (kələbçə) kimi də məlumdur. Bu əməliyyatın mahiyyəti qastroplastikaya yaxındır, yəni, mədə proskimal və distal hissələrə ayrılır və arasında dar keçid kanalı yaradılır. Lakin qastroplastikadan fərqli olaraq ayrılma kəsilmə yolu ilə yox, kəməndlə daraltma ilə həyata keçirilir.

1980-ci ildə Wilkinson marleks toru, Molina isə dacron vaskulyar tikiş materiallarını  istifadə edərək ilk mədə mədə kəməndi əməliyyatını həyata keçirdilər.

1986-cı ildə Kuzma, dəri altındakı portla əlaqəli, xəstənin özü tərəfindən idarə edilə bilən kəməndlə ilk tənzimnlənən mədə kəməndi haqqında məqalə dərc etdi. 1993-də Catona və yoldaşları ilk laparoskopik tənzimlənməyən, Belachew və yoldaşları ilk isə tənzimlənən laparoskopik mədə kəməndi əməliyyatını həyata keçirmişdir. 1999-cu ildə Cadiere ilk robot mədə kəməndi əməliyyatını həyata keçirmişdir ki, bu dünyada ilk robotik bariatrik əməliyyatdır.

2001-ci ildə FDA ABŞ-da laparoskpik mədə kəməndi əməliyyatına icazə vermişdir. Mədə kəməndi geriyə dönmə imkanı, tənzimlənmə, mədə divarına və bütövlüyünə zərər verməmə kimi üstünlüyüklərə malikdir. Lakin, digər bariatrik əməliyyatlarla müqayisədə daha az çəki itkisi, kəməndin sürüşməsi, tıxanma, kəməndin eroziyası kimi ağırlaşmaları olduğu üçün son illər tətbiqi azalmağa başlamışdır. 

78-1-1024x321

Vertikal mədə və ya  mədənin boruvari rezeksiyası (sleeve gastrectomy)

Vertikal mədə rezeksiyasında mədənin dibi və böyük əyrilik tərəfdəki əksər hissəsi (80%) çıxarılır,  kiçik əyrilik boyunca boruşəkilli mədə yaranır.

Marceau və yoldaşları əslində bu əməliyyatı rekstriktiv component kimi 1993-cü ildə duodenal yankeçmə əməliyyatına əlavə etmişdir. Silechhia və yoldaşları 2006-cı ildə bu əməliyyyat superpiylənməli xəstələrdə (bədən çəki indeksi 60 kg/m2) ilkin mərhələ kimi tətbiq etmişdir. Lakin son illər vertical rezeskiya əməliyyatı arıqlatma məqsədi ilə sərbəst şəkildə geniş tətbiq edilməkdədir və bariatrik əməliyyatların təxminən 30%-inə yaxınını təşkil etməkdədir. Bu əməliyyatdan sonra xəstələr artıq çəkilərinin təxminən 60%-ini itirirə bilirlər. Anastomozların olmaması, texniki olaraq nisbətən asan olması, malabsorbsiya fəzadlarının az olması və geriyə dönmə imkanının olması ilə yanaşı arıqlatma effektinə görə malabsorbtic əməliyyatlardan çox geri qalmamaı vertical qastrik rezeskiyanın müsvət tərəfləridir və geniş tətbiqinə şərait yaratmışdır. Lakin bu əməliyyatların kəsik xətdindən buraxma, qanaxma, mədə borusunun qatlanması, burulması, stenozu kimi ağırlaşmaları da var.

 Mədə bükülməsi (gastroplication)

Restriktiv əməliyyatlardan biri də mədənin boylama istiqamətdə bükülməsidir: mədənin böyük əyriliyi sərbəstləşdirildikdən sonra çoxqatlı tək və ya davamlı tikişlərlə mədənin divarı içəriyə doğru invaginasiya edilərək tutumu kiçildilir. Bu əməliyyat ən az trvmatik, tikiş buraxma ağırlaşması olmayan və geriyə dönmə imkanı yüksək olan üsul kimi görünsə də, yaxın və uzaq nəticələri qənaətbəxş olmamışdır. Ona görə də hazırda az hallarda tətbiq edilir.  

 Mədə elektrostimulyasiyası (gastric pacing)

1994-cü ildə Cigaina, qida qəbulunu azaltmaq məqsədi ilə mədə divarına doluluq hissini yaradan elektrodlar yerləşdirmə təklifini irəli sürmüşdür. Bu elektrodlar dərialtı təbəqəyə yerləşdirilən batareya ilə əlaqəli olub,  uzaqdan əmr cihazı ilə nəzarət edilir. 1995-ci ildə ilk dəfə insanlar üzərində istifadə edilmişdir.

Bu minimal invaziv prosedurada mədənin və ya mədə-bağırsaq sistemin hər hansı bir hissəsinin rezeksiya etməyə və ya yöndəyişdirməyə ehtiyac qalmır. 1 ildə 20%, 2. İldə 25% çəki  itkisi müşahidə edilmişdir. Lakin digər bariatrik cərrahi əməliyyatlarla müqayisədə arıqlatma effektinin zəif olması və daimi tənzimləmə lazım gəlməsi tətbiqinin məhdudlaşdırılmasına gətirib çıxarmışdır.

Kombinə Malabsorbtif və Restriktif Prosedurları

Kombinə əməliyyatlarda arıqlatma üçün hər iki component istifadə edilir: mədə ölçüsünü kiçildərək qida qəbulunun azalması və yöndəyişmələr vasitəsi ilə bağırsaqlarda sorulma səthinin  azaldırlması. Bu əməliyayatlara duodenal yankeçmə, mədənin Ru yanyolu və digestiv adaptasiya aiddir.

 Duodenal yankeçmə (Duodenal Switch)

1986-cı ildə Hess bilio-pankreatik yankeçmə əməliyyatının modifikasiyasını irəli sürdü: nazik bağırsaq kəsildikdən sonra distal Roux qolu 12 bb-ın soğanaq hissənə anstomoz edilir, 12bb-ın güdülü bağlanır, nazik bağırsağın proksimal bilio-pankreatik qolu isə qalça bağırsağa anastomoz edlir. Əlavə olaraq mədə vertikal rezeksiya edilərək həcmi azaldılır. Bu modifikasiya anastomoz xoralarını  və dumpinq sindromunu aradan qaldırmaq məsədi daşımışdır. Digər tərəfdən bu əməliyyatdan sonra fəsadlar klassik bilio-pankreatik kənarlaşdırmadan daha az rast gəlmişdir.Duodenal yankeçmə əməliyyatı effektiv və uzunmüddətli arıqlama effekti yaratmışdır: 18 ayda  artıq çəkinin 80 %-i itirilmiş və bu nəticə az 8 il ərzində davam etmişdir. Lakin, bu xəstələrdə malabsorbsiya, diarreya, vitamin azlığı kimi fəsdalar da ortaya çıxır.  

 Mədə yanyolu (Gastrik Bypass)

 Qastrektomiya və Billroth II mədə rezeksiyası keçirən xəstələrdə çəki itkisinin müşahidə olunması əsasında mədə yanyolu əməliyyatı inkişaf etdirlmişdir.  Müşahidə edilən çəki istkisinin mədə tutumunun kiçilməsi, turşu istehsalının azalması və qidaların nazik bağırsağa sürətlə keçməsi (dumping sindromu) ilə əlaqədar olduğu ehtimal edilmişdir.  1967-cı ildə Mason və Ito, arıqlatma məqsədi ilə ilk mədə yanyol əməliyyatını həyata keçirmişdir. Bu əməliyyat mədənin horizontal olaraq bölünməsindən və prokimal hissəsi ilə nazik bağırsaq ilgəyi arasında qastroyeyunoanastomoz qoyulmasından ibarətdir.İlkin əməliyyatlarda prokimalda qalan mədə hissəsinin tutumu ölçülməmişdir.  Eyni il, Alden mədəni kəsmədən stapler ilə tikilməsini təklif etmiş və anastamoz buraxmasının  azaldığını göstərmişdir. Lakin stapler xəttinin tez-tez açılmasını və mədənin əvvəlki həcminin bərpa olunduğunu nəzərə alardaq hazırda kəsilməsinə üstünlük verilir.Lakin,  Alder və Terry 1977-ci ildə saxlanılan mədə rezervuarı  ölçüsünün arıqlatma effektinə ciddi təsir etdiyini göstərmiş və ortalama mədə rezervuarının 30 ml olmasını tövsiyə etmişlər. 1977-ci ildə Griffen və yoldaşları mədə yanyol əməliyyatında nazik bağırsağın ilgəyi yerinə Ru-Y tipli bağırsaq qolunun daha yaxşı nəticə verdiyini irəli sürmüşdür. Bu modifikasiya mədəyə öd reflüksünü aradan qaldırmış, yeyunal təzyiqi azaltmış və malabsorbtiv  komponent də əlavə etmişdir. 1983-cü ildə Torres və yoldaşları çəki itkisini daha da artırmaq və malabsorbsiya dərəcəsini yüksəltmək üçün uzun Roux ayağı istifadəsini təklif etmişlər. 1988-ci ildə Salmon bu əməliyyatda mədədən çıxışı ləngitmək  üçün vertikal kəmənd əlavə etmişdir. 1989-cu ildə Fobi mədə kiçildilməsini təmin etmək üçün silastik halqa istifadə etmiş, gastrogastrik fistulin profilaktikası üçün Ru-Y qolunu proksimal mədə ilə distal mədə arasına yerləşdirmişdir. 1993-cü ildə də Wittgrove və Clark, ilk laparoskopik Ru-Y mədə yanyolu əməliyyatını reallaşdırmışdır. 6 illik təcrübələrində 500 xəstənin artıq çəkisini 80%-ini  itirildiyini bildirmişlər. 1999-cu ildə Higa və yoldaşları anastomoz buraxması hallarını azaltmaq üçün  laparoskopik gastroyeyunostomiyanın  staplerlə yox əllə qoyulmasını təklif etmişlər. Hazırda Ru-Y tipli mədə yanyolu yüksək arıqlatma effekti olan əməliyyat kimi ABŞ-da ən çox tətbiq edilən bariatrik əməliyyatdır. 2005-də təxminən 140.000 mədə yanyolu əməliyyatı tətviq olunmuşdur. Yanaşı olaraq böyük mədə (kiçik əyrilik boyunca) saxlayaraq Ru-Y tipli mədə şuntlama əməliyytalarının verdiyi Dəmir və B12 vitamin defsitili anemiyaların daha da az olmasına gətirib çıxardacaq  əməliyyat kimi günümzdə Mini qastrik bypass dediyimiz modifikasiyalrda tətbiq olunur.

 

22-1024x318
Minimal invaziv Bariatrik Yanaşma
 

Hazırda dünyada əksər bariatrik əməliyyatlar laparoskopik olaraq reallaşdırılır. 2003-cü ildə bütün bariatrik prosedurların 65%-i laparoskopik edildiyi, xəstələrin salamlığı baxımından daha səmərəli oduğu bildirilmişdir. Əvvəllər həddindən artıq piylənmə laparoskopik cərrahiyyə üçün əks göstəriş qəbul edilirdi, lakin açıq cərrahiyyə ilə müqayisədə fəsadların daha az rast gəlməsi və arıqlatma effektinin isə eyni olması laparoskopik müdaxilənin geniş yayılmasına şərait yaratdı. Laparoskopiya daha kiçik kəsik, daha az yara ağırlaşmaları, sürətli yara sağalması və erkən aktivlik, daha az tənəffüs problemi, tez reablitasiya kimi üstünlüklərə malikdir.

 

Mərhələli əməliyyatlar

Mərhələli yanaşmada məqsəd əməliyyat və anesteziya risqi yüksək olan həddindən çox  piylənməli (superpiylənməli xəstələr) və ya ağır yanaşı xəstəliklərdə əvvəlcə azinvaziv əməliyyatlarla (vertical qastrektomiya, mədə kəməndi, mədə balonu) xəstəni stabilləşdirmək, sonra isə əsas arıqladıcı əməliyyatı həyata keçirməkdir.

2005-ci ildə Milone və yoldaşları süperpiylənməli xəstələrdə ilk pillə əməliyyatı kimi laparoskopik vertical  gastrektomiyanın intragastrik şardan daha effektiv olduğunu irəli sürmüşdür. 2006-cı ildə Cotton və yoldaşları laparoskopik Ru-Y mədə yanyolu əməliyyatından əvvəl vertical qastrektomiyanın  faydalı olduğunu göstərdilər.
Gələcək

Bariatrik cərrahiyyə təbabətin gənc və inkişaf etməkdə olan sahəsi kimi bir çox cəhətləri ilə də seçilir. Xüsusən, piylənmə xəstəliyinin və bariatrik əməliyyatların gedərək artması yeni elmi tədqiqatlarlın, yeni əməliyyat üsullarının ortaya çıxmasına şərait yaradır.    Bu nöqteyi-nəzərdən hələlik tədqiqat mərhələsində olan bəzi bariatrik əməliyyatlar barədə aşağıda qısa məlumat veriləcəkdir.

Robotik Cərrahiyyə

Son illər robotik cərrahiyyə digər sahələr kimi bariatrik əməliyyyatlarda da istifadə edilməkdədir. Robot istifadəsi minimal invaziv  cərrahiyyənin prinsiplərini tam qorumaqla yanaşı cərrahın texniki imkanlarını artrır, mürəkkəb əməliyyatları yerinə yetirməyə imkan verir. 

2003-cü ildə Muhlmann və yoldaşları apardıqları tədqiqatda laparoskopik və robotik əməliyyatları müqayisə etmişlər və nəticədə robot köməyi ilə aparılan əməliyyatların laparoskopik əməliyyatlardan 30% sürətli olduğu ortaya çıxmışdır. Robotun istifadəsi təkrari əməliyyatlarda da öz üstünlüyünü göstərmişdir. Lakin robotla əməliyyatlar hələlik bahadırlar və robotun quraşdırılmsı çox vaxt alır.

Endoskopik bariatrik əməliyyatlar

Bariatrik cərrahiyyədə son illər inkişaf edən sahələrdən biri də endoskopik (endolumnal) proseduralardır. Endoluminal yolla mədə-bağırsaqlarda restriktiv və malabsorbtiv proseduralar həyata keçirilməkdədir.

İntraqstrik balon

2001-ci ildə Evans və Scott xəstələri bariatrik əməliyyata hazırlamaq üçün intraqastrik  balon haqqında məlumat verdi. Bu metodda endoskopik yolla mədəyə yumşaq balon yerləşdirilir və  400-700 ml həcmli maye doldur. Balon maksimum 4-6 ay saxlanılır və endokopik yolla çıxarılır. İntraqstrik balonun arıqlatma mexanizmi restriktivdir.

Bu proseduradan sonra xəstələr artıq çəkilərinin 33%-ini itirirə bilirlər, lakin, 5 il sonra xəstələrin yalnız 20%-ində arıqlama effeqkti qalır. Ona görə də bu intraqstrik balon digər bariatrik əməliyyat mümükün olmayanda göstəriş sayılır.

Endoluminal vertical qastroplastika

Endoluminal vartikal qasatroplastika prosedurasında qastroskopla mədənin ön və arxa divarları sorularaq  yaxınlaşdırılır və bu vəziyyətdə qalması üçün staplerlə və ya xüsusi əlatlərlə tikilir. Xüsusi alt kimi endoluminal fundoplikasiyada istifadə edilən tikiş aləti istifadə edilir. Beləliklə vertical mədə rezeksiyasındakı kimi boruşəkilli mədə formalaşdırılır. Bu əməliyyatın da arıqlatma mexanizmi restriktivdir. Bir ildə artıq çəkinin 20-60%-ni itirmək mümkün olur. Tikişlərin buraxması  ehtimalı yüksək olduğu üçün hələlik geniş tətbiq tapmamışdır.

Endoluminal duodeno-yeyunal yanyol

Endoluminal duodeno-yeyunal yanyol prosedurasında 60 sm uzunluğundakı boru 12bb-ın distalından başlayaraq acı bağırsağa endoskopik yolla yerləşdirilir. Boru bağırsağın proksimal hissəsindən sorulmanı azaldır. Lakin xəstələrin 20%-indən çoxunda narahatlığa səbəb olduğu üçün çıxarma məcburiyyəti yaranır.

Endoluminal qastrointestinal yanyol

Endoluminal qastrointestinal yanyol əməliyyatında isə  120 sm-lik boru qastro-ezofagel birləşmə ilə nazik bağırsaq arasında endoskopik yolla yerləşdirilir. Boru mədə, 12bb və acı bağırsağın proksimal hissəsindən sorulmanı azaladarq çəki itkisinə səbəb olur. Lakin endoluminal  duodeno-yeyunal yanyolda olduğu kimi borunun dislikasiyası və erkən çıxma halları yüksəkdir.

Yekun

Piylənmə xəstəliyinin ən effektiv müalicəsi sayılan bariatrik və ya arıqlatma cərrahiyyəsinin fundamental konsepsiyası mədə-bağırsaq sistemindən qida mənimsənilməsini azaltmaqdır ki,  bu da iki prinsipal yoldan birinin və ya hər ikisinin tətbiqi ilə həyəta keçirilir: bağırsaqdan sorulmanı azaltmaq (malabsorbtiv əməliyyatlar) və mədəni kiçiltmək (restriktiv əməliyyatlar).

Bariatrik cərrahiyyəni tarixi malbsorbtiv əməliyyatlarla başlamış, sonralar restriktiv və kombinasiyon əməliyyatlarla (restriktiv+malabsorbtiv) davam etmişdir. Malabsorbtiv əməliyyatlar yüksək arıqlatma effekti və antidiabetik təsir göstərsələr də, malabsorbtiv ağırlaşmalara səbəb ola bilirlər. Restriktiv əməliyyatlar isə nizbətən az arıqlatma effekti göstərirlər. Ona görə də hazırda kombinasiyon üsulllara və mini-invaziv müdaxilələrə meyillik artmaqdadır.  Klinik nöqteyi-nəzərdən hazırda mövcud arıqlatma əməliyyatlarını 3 qrupda cəmləşdirmək olar: hazırda istifadə olunmayan köhnəlmiş (yeyuno-ileal yanyol, qastroplastika), hazırda geniş tətbiq olunan müasir (Ru-Y mədə yanyolu, vertikal qastrektomiya, tənzimlənən mədə kəməndi, duodenal yankeçmə ilə bilio-pankreatik yöndəyişmə, mini mədə yanyolu) və tətqiqat mərhələsində olan əməliyyatlar (intraqastrik balon, endoluminal vertikal qastroplastika, endoluminal qastrointestinal yanyol  və s.). Ru-Y mədə yanyolu və vertikal qastrektomiya (sleeve qastrektomiya) hazırda ən çox yerinə yetirilən bariatric əməliyyatlardır. Hazırda dünyada bir çox proseduraların tətbiq olunmasına baxmayaraq aşağıdakı əməliyyat növləri daha çox tətbiq edilir.

Sleeve qastrektomiya, Ru-Y qastrik Bypass, Mini qastrik bypass, Duodenal svich.

Yanaşı olaraq Azərbaycan Səhiyyəsində də son 5 ildə Bariatrik-Metabolik cərrahiyyə getdikcə vüsət almaqdadır.Nəzərə alsaq ki, illər öncə ilk mədənin vertikal rezeksiyası(sleeve qastrektomiya) əməliyytaını müxtəlif vaxtlarda Türkiyə respublikasından dəvət olunmuş cərrahlar tərəfindən aparılmışdır. Buna misal olaraq 2012-ci ilin əvvəlində Murat Üstün, həmin ilin sonlarında Mehmet Akgün Təpəli, 2013 cü ilin sonlarında Koray Tekin tərəfindən aparılmasına baxmayaraq  son 3 ildə bu əməliyyatlar bizim tərəfimizdən müxtəlif modfikasiyalar şəklində həyata keçirilir. 2013 cü ilin may ayında isə ilk Ru-Y qastrik bypass (mədə yan yolu və ya mədə şuntlama) başda proff. Bayramov N. olmaq şərtilə bizim briqada tərəfindən həyata keçirilmişdir.Bu əməliyyata vətən cərrahlarının etdiyi ilk bariatrik-metabolik cərrahi əməliyyat deyə bilərik.

Yüksək və davamlı arıqlatma effekti əldə etmək və minimal yan təsirə nail olmaq (azinvazivlik, malabsorbtiv və cərrahi ağırlaşmaları minimum endirmək) bariatrik cərrahiyyənin fundamental prinsipidir. 

Bariatrik cərrahiyyənin inkişafı nəticəsində bir çox elmi əsaslandırılmış müddəalar ortaya çıxmışdır ki, bunlar hazırkı arıqlatma cərrahiyyəsinin  əsasında dayanmaqla yanaşı bu sahənin gələcəyinə də işıq tutur: 

  1. Nazik bağırsağın proksimal yarısının kənarlaşdırılması həzmi ciddi pozmur, distal yarısının kənarlaşdırılması isə ciddi arıqlama törədir.
  2. İleosekal bucağı qorumaq lazımdır çünki, onun kənarlaşdırılması çox ağır malabsorbsiyaya səbəb olur.
  3. Qidaların birbaşa qalça bağırsaqla təması insulinəbənzər hormonlarin ifrazını artırır və antidiabetik effect yaradır.
  4. Axından kənar qalan uzun bağırsaq seqmenti saxlamamaq lazımdır, çünki ağırlaşmalara səbəb olur.
  5. Mədənin hissəvi də olsa saxlanılması doyma hissinin yaranmasına və qida qəbulu azalmasına xidmət edir.
  6. Mədənin fundal hissəsinin çıxarılması iştahı azaldır və arıqlatmaya xidmət edir.
  7. Geriyədönmə imkanı saxlamaq (yəni kənaraşdırmaq, çıxarmamaq) lazımdır ki, ağr qidalanma pozulmaları baş verərsə bərpa imkanı olsun.
  8. Azinvaziv müdaxilələr ağırlaşma tezliyini  ciddi azaldır, ona görə də bunlara  üstünlük vermək lazımdır.
  9. Bariatrik əməliyyatların arıqlatma mexanizmləri arasında restriksiya və malabsorbsiya ilə yanaşı intestinal endokrin sistemdə baş verən dəyişikliklərin də müstəsna rolu vardır.
Axtar